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予防プランの書き方・作り方② 総合的な課題から目標

予防プランの書き方②です。

プラン記載事項の中から、総合的な課題から目標部分までの記載方法を説明します。

アセスメントした情報に、本人・家族の意向、各領域における課題を統合し、総合的な課題を導き出します。

アセスメント領域の書き方を記載した、予防プランの書き方①がまだの方は、こちらの記事からご覧ください。
予防プランの書き方・作り方① アセスメントから領域における課題

総合的な課題

①-3で書き上げた、各領域における課題を集約し、総合的な課題を出します。

すべてを含めて、文字を繋ぐだけでなく、優先順位や、共通点を探し、まとめます。

どの課題にも対応できるような総合課題を作るのではなく、優先順位をつけ、「まず、何に取り組むべきか」を考えます。

ただ、課題を書くだけでなく、課題として挙がった根拠も書きましょう。

課題に対する目標と具体策の提案

あくまで提案なので、

目標・具体策については、アセスメント結果をもとに、ケアマネージャーが作成した目標・具体策を記載する場所です。

なので、ここには、本人家族の意向が含まれません。ケアマネージャーの思う、目標及び具体策です。

目標の設定については、別の記事でも記載しましたが、評価がしやすく具体的なものが望ましい。

具体策についても、解決のための手段だけでなく、

  • 機能低下を予防する視点
  • 出来ていることを伸ばし向上させるための視点

など、多角的な策が記載されると良い。

対応する介護保険サービスを書くのではなく、

  1. 本人が行うこと
  2. 家族が行うこと
  3. 地域の力で行うこと
  4. 介護サービスで行うこと

などと、制度以外の策も挙げられるほうが、本人への意識作りにも役立つ。

目標(例):週1回は、近所のスーパーに買い物に行く。

具体策(例):

  • 通所系サービス利用での運動機能向上
  • 自宅での体操・運動を1日1回行う
  • 家族が付き添い、15分の散歩を一緒に行う。
  • 福祉用具貸与(歩行器)

具体策についての意向

ケアマネージャーが作成した具体策について、本人・家族からの意見を記載する。

このスペースに、提案と本人意向の相違を記載。

例えば・・・
退院後の間もなくのプランなどの際に具体策が通所系の利用であっても、通所はまだ自信がないことから。訪問系のリハビリの希望があった場合

『体力面で通所は、まだ自信がない。訪問のリハビリを受けていきたい』←これが意向。

合意であった場合『提案通り』と一言記載で済ませているケアプランも良く見かけます。が、

『提案通り』と発言する高齢者に、私は会ったことがない。

体操を続けてみる。や、リハビリを頑張りたい。など同意となった発言を記載することが望ましいと思いますよ。

目標

前述の『課題に対する目標と具体策の提案』で提案した目標に変化がなければ、そのまま転記で問題ないかと思います。

提案で掲げた目標に対し、それはできない。こうしていきたい。などの意向が挙がった場合には、見直し設定。

目標をできないことの克服ばかりに向けるのではなく、

「できること」「できそうなこと」から選定し、自信につながる前向きな取り組みとして立てられればと思います。

次で基本は完成

アセスメント情報をもとに、課題の分析から目標まで繋げられましたね?

最期は、サービス内容を考える予防プランの最終段階、支援計画です。

予防プランの前提である、自立支援。『サービスに頼り切らず、出来る部分は自分で。』

予防プランの書き方講座③はこちら

予防プランの書き方・作り方③支援計画編

『問題・課題』の見出し方に迷ったら、こちらの記事も参考に

予防プラン作成における【問題・課題・目標】言葉の整理