通所介護（デイサービス）利用に伴うケアプラン文例・記入例

利用頻度の多い介護サービスデイサービス、提供されるものが多種多様さまざまで、目的に合わせたケアプランが必要ですね。

ケアプランの作成は、シンプルに！書類作成に時間を掛けるより、サービス調整に全力を注ぎましょう！

１表：本人・家族の意向

本人の意向

・ようやく退院できた（できる）。早く元の生活に戻りたい。

・ようやく退院できた（できる）。散歩や庭いじりをまたやりたい。

・転ばないで、しっかりと歩けるようになりたい。

・また『場所：〇〇』に行ってみたい。

・また『場所：〇〇』に行けるように、歩けるようになりたい。

・また『趣味：〇〇』を行ってみたい。

・また『趣味：〇〇』ができるように、手を動かせるようになりたい。

・楽しく生活したい。

・散歩の途中で休むことが増えてきた。休まないで散歩ができるようになりたい。

・散歩は続けているが、しっかりとした場所でリハビリや運動を行いたい。

・もう少しリハビリや運動ができる機会を増やしていきたい。

・以前のように、話せるようになりたい。

・相手が聞き取れるように、話せるようになりたい。

・思った言葉がすぐに出ない。以前のように話せるようになりたい。

・身体を悪くしないように、運動や健康に気を付けていきたい。

・これ以上病気が悪くならないように、気を付けていきたい。

・家にいるばかりじゃなく、外で人と会ったり話がしたい。

・日中一人だから、不安。

・日中一人だから、外で人と会ったり楽しんだりしたい。

・施設には入りたくない。そのために頑張っていきたい。

・住み慣れた自宅での生活を続けていきたい。

・夫婦二人でできることを協力し、このまま自宅で生活していきたい。

・最近は調子が良い。このままの状態で落ち着いて欲しい。

・膝（腰）が痛くて、思うように歩けないことが困っている。

・足に力が入らなく、転ばないか不安。

・１人でお風呂に入ることが怖い。

・１人で外出することが怖い。

・病気の状態が、だんだん悪くなってきていて先が不安。

・動けないからタクシー移動が多く、負担になる。

・退院したばかりで、１人で生活できるか不安。

・病気が再発しないか不安。

・医師から運動するように言われているが、なかなか自分ではできない。

・子供は働いているから、負担を掛けさせたくない。

・子供がいるが離れて住んでいて、無理は言えない。（負担させたくない）

家族の意向

・以前の様に歩けるようになって欲しい。

・以前の様な生活に戻って欲しい。

・１人でなんでもできるようになって欲しい。

・楽しく生活して欲しい。

・今の状態を維持していって欲しい。

・本人の生活リズムを大きく変えることは控えたい。

・平日は働いている。できる部分は協力するが、なるべく自分のことは自分でできるようになって欲しい。

・主治医からも言われているように、リハビリをもっと行って欲しい。

・もう少し動く時間を持って欲しい。

・家に一人でいる時間が多いので、人と関わる時間を多く持って欲しい。

・家にばかりいるので、気分転換に外に出て欲しい。

・自分も介護認定を受けていて、十分に手伝えない。介護のサービスで助けて欲しい。

・定期的に家に来てサポートしてくれる人がいると良い。

・できる限り本人の意向を叶えてあげたい。

・本人が良いと言うのなら、それで良いです。

・本人の気の済むようにやってほしい。

・本人に納得してもらったうえで、サービスを利用していきたい。

・無理にサービスを使わせるのではなく、本人にあったものを見つけて欲しい。

・病気がわかって落ち込んでしまった。明るい気持ちを取り戻して欲しい。

・本人が頑張っているので、見守っていきたい。

・本人が自分でやるといっているので、必要な際にサポートしようと思う。

・デイサービスなどに行っていると、その時間安心できる。

・このままの生活だと、認知症にならないか不安。

・認知症が、もっと進行してしまうことが不安。

・在宅生活を続けていくには、家族の支援だけでは難しい。

・自分たちだけで、介護するには限界がある。

・今度ケガをしたら、家での生活は難しいと思っている。

更新後のケアプランでの意向

・デイサービスで友達もできて、行くと楽しくおしゃべりできるようになった。

・デイサービスは職員さんも良い人達で、楽しく通うことができている。これからも通いたい。

・自分の足では外に出られないから、迎えに来てもらえて楽しむことができるので助かっている。

・家にいると一人だが、デイサービスで人と会うと安心する。

・家に一人でいると気持ちも沈んでしまうが、施設に行くと気晴らしができて楽しむことができるので、これからも続けていきたい。

・家のお風呂では怖くては入れないが、デイサービスで入浴ができるようになって助かっている。自信をもってお風呂に入れるようになるまで、施設を利用したい。

・リハビリを続けて、外の散歩もできるようになってきた。

・以前よりも安心して歩けるようになった様子。これからも続けて欲しい。

・家ではなかなか入らなかったお風呂にも、施設では入ってくれるようで助かる。

・デイサービスに行くようになって明るくなった。これからも続けて欲しい。

・家族の負担を軽減することができた。

・介護サービスを利用するようになって、私たち（家族）の時間も持てるようになった。

・介護サービスを利用するようになって、家族も息抜きができるようになった。

・相談できるところが出来て安心している。

意向を踏まえた課題分析結果

・自宅での生活を望まれており、身体機能の改善と共に自宅内の住環境についても整えていく必要がある。

・今後も夫婦二人での生活を望まれており、身体機能の改善と共に、ご家族の負担軽減についても含めサービス調整を行う必要がある。

・活動参加の意欲が高い。実現できる目標を適宜提案し、意欲を失わないように取り組めるように調整する。

・活動参加の意欲が高く、参加することで身体機能の改善だけでなく、精神的な安定にもつながるサービス調整を行う必要がある。

・なるべく自分のことは自分でとの意向が強く、過剰支援にならないようサービス調整を行う必要がある。

・リハビリ意欲は強いが、オーバーワークとならないよう、身体・生活状況に合わせた運動内容の選定を専門職との連携が必要である。

・入院による長期臥床により下肢筋力が低下しそれを自覚されている。機能向上と共に、現在の状態に合わせた住環境への見直しを並行して調整していく必要がある

・在宅生活が負担なく生活できる住環境を整えるとともに、状況に応じて必要となるであろうサービスの情報提供及び開始の準備を整える必要がある。

・在宅生活が負担なく生活できる住環境を行うとともに、急変時・必要時に対応できるよう医療機関との連携が必要。

・今後の病状変化に強く不安を持たれている。状態急変時に速やかにサービス導入ができるよう準備を行う必要ががある。

・今後の病状変化に強く不安を持たれている。精神面の負担軽減においても、配慮できるよう関係機関との連携を図る必要がある。

１表：総合的援助の方針

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、定期的な外出・リハビリ（運動）の実施を継続的に行うことにより筋力・体力の低下を予防し、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、定期的な外出・リハビリ（運動）の実施を継続的に行うことにより筋力・体力の低下を予防し、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、定期的な他者交流の機会を持ち、楽しみのある生活を送ることにより、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、定期的な他者交流の機会を持ち、楽しみのある生活を送ることにより、在宅での生活が充実して暮らしていけるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、外出機会を持つことで心身機能の低下を予防し、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、外出機会を持つことで心身機能の低下を予防し、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の身体機能の維持・改善を狙い、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の身体機能の維持・改善を狙い、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けた安心して行えるービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、住環境を整備し、入院中に低下した体力・筋力を早期に回復することができるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、住環境を整備し、入院中に低下した体力・筋力を早期に回復することができ、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、早期に以前の生活を取り戻すことができ、今後も在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、早期に以前の生活を取り戻すことができ、今後も在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の心身の不安を軽減するとともに、ご家族の介護負担も軽減することで、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の心身の不安を軽減するとともに、ご家族の介護負担も軽減することで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、外出することで他者と関わる機会をもち、楽しみのある生活を送るとともに、ご家族の介護負担も軽減することで、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、外出することで他者と関わる機会をもち、楽しみのある生活を送るとともに、ご家族の介護負担も軽減することで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

２表：ニーズ

身体面

・自信を持って歩けるようになりたい。

・自宅内の移動を自信をもってできるようになりたい。

・体力、筋力をつけて自信を持って歩きたい。

・自分の足て好きなところに行けるようになりたい。

・杖（歩行器）に頼らずに歩けるようになりたい。

・以前のように、痛みを気にせずに歩けるようになりたい。

・今の歩ける状態を維持していきたい。

・これからも自分の足で歩いて行きたい。

・行きたいところに、行けるようになりたい。

・自信をもって、外に出られるようになりたい。

・外出し、活動量の多い生活をおくりたい。

・１人で「散歩・買い物・病院」に行けるようになりたい。

・『場所・目的地名』に行けるようになりたい。

生活面

・外に出て人と会う機会を持ちたい。

・閉じ篭りを予防し、外に出る習慣を持ちたい。

・自信をもって入浴できるようになりたい。

・自分で洗身、洗髪ができるようになりたい。

・定期的に入浴し、快適に過ごしたい。

・定期的に入浴し、身体状態を清潔に保ちたい。

・清潔な状態で生活したい。

・安全な環境の中で入浴したい。

・浴室内の移動動作が安全に行えるようになりたい。

・自分で浴槽の出入りが行えるようになりたい。

・入浴中、体調の急変を予防したい。

・家族以外の人ののかかわりを持ちたい。

・家族以外の人とのかかわりを持つことで、気分転換がしたい。

・家族以外の人とのかかわりを持つことで、生活にメリハリをつけていきたい。

・家族以外の人とのかかわりを持つことで、刺激のある生活をおくりたい。

・おしゃべりのできる友人を作りたい。

・他利用者や職員など、いろいろな人とのかかわりを持ちたい。

・いろいろな人とのかかわりを持つことで、楽しく過ごしたい。

医療面

・今の病気が悪くならないようにしたい。

・明るく生活したい。

・認知症にならないように、どんどん外に出ていきたい。

・体重を減らし、身体に負担をかけずに生活したい。

・高血圧が改善するように運動機会を持ちたい。

・高血圧が改善するように活動機会を持ちたい。

・糖尿病が改善するよう、運動機会を持ちたい。

・糖尿病が改善するよう、活動機会を持ちたい。

２表：長期目標・短期目標

歩行状態・移動（杖・歩行器・車いす）

長期目標	短期目標
〇〇まで行けるようになる。	〇〇ｍの連続歩行ができる。
	××（近い場所）まで行けるようになる。
	下肢筋力をつける。
	転倒しない生活を送る。
介助を受けずに歩行できるようになる。	介助を受けて歩行できる。
介助を受けずに歩行できるようになる。	転倒しない生活を送る。
転倒なく１人で歩けるようになる	見守りの中で転倒なく歩けるようになる。
体力・筋力をつける。	毎日、運動（体操）を行う。
	毎日、散歩を行う。
	毎日、外出する習慣を持つ。
入院前の状態に戻る。	体力・筋力をつける。
入院前の状態に戻る。	転倒しない生活を送る。
転倒なく、室内移動ができる。	杖を使用し、安全に移動ができる。
転倒なく、室内移動ができる。	歩行器を使用し、安全に移動ができる。
転倒なく、屋外移動ができる。	杖を移動し、安全に移動ができる。
転倒なく、屋外移動ができる。	歩行器を使用し、安全に移動ができる。

外出

長期目標	短期目標
介助を受けずに外出できる。	介助を受けて外出できる。
介助を受けずに散歩にいける。	介助を受けて散歩に行ける。
介助を受けずに散歩にいける。	見守りの中で散歩に行ける。
介助を受けずに買い物に行ける。	介助を受けて買い物に行く。
介助を受けずに買い物に行ける。	見守りの中で散歩に行ける。
定期的な外出により気分転換をする機会を持つ。	外出機会を増やす。
定期的な外出により気分転換をする機会を持つ。	介護者の負担を軽減をする。
〇〇に行く。	体力・筋力をつける。
	下肢筋力をつける。
	日中、横になっている時間を減らす。
メリハリのある生活をおくる。	日中横になっている時間を減らす。
メリハリのある生活をおくる。	定期的に外出機会を持つ。

入浴

長期目標	短期目標
清潔な身体を保つことができる。	定期的な入浴機会がもてる。
心身をリラックスさせて生活する。	定期的な入浴機会がもてる。
１人で入浴することができる。	介助を受けて、入浴することができる。
１人で入浴することができる。	見守りを受けて、入浴することができる。
自宅で入浴することができる。	施設で、入浴することができる。
週〇回入浴できる。	週〇回入浴できる。

他者交流

長期目標	短期目標
定期的に、家族以外の人とのかかわりをもてる。	外出・他者交流の機会を持つ。
定期的に、家族以外の人とのかかわりをもてる。	〇〇に参加する。
明るい気持ちで生活することができる。	生活の中に楽しみを見つける。
友人との交流を続ける。	体力・筋力をつける。
	毎日、散歩を行う。
	毎日、運動を行う。

その他

長期目標	短期目標
病状を安定させる。	適切な受診・服薬管理を行う。
病状を安定させる。	医師の指示を適切に守る。
体重が〇〇Kgになる。	体重が〇〇Kgになる。
体重が〇〇Kgになる。	毎日、運動を行う。
健康な生活を送る。	健康診断・予防接種を受ける。
	適切な受診・服薬管理を行う。
	栄養バランスを考えた食事を摂ることができる。
	毎日、運動を行う。
	横になっている時間を減らす。