【第１表：利用者及び家族の生活に対する意向】の記入例・文例：簡単ケアプラン

ここでは、居宅介護支援でのケアプラン作成における【利用者及び家族の生活に対する意向】についての記入例・文例をまとめていきます。

• ケアプラン作成に自信が無い
• サクッとケアプランを仕上げたい

そんな方々は参考にしてみてください。

サービスを利用する上で必要なポイントだけ押さえて、サクッと仕上げてしまいましょう。

本人の意向：文例・記入例

前向きな意向

・ようやく退院できた（できる）。早く元の生活に戻りたい。

・ようやく退院できた（できる）。散歩や庭いじりをまたやりたい。

・転ばないで、しっかりと歩けるようになりたい。

・また『場所：〇〇』に行ってみたい。

・また『場所：〇〇』に行けるように、歩けるようになりたい。

・また『趣味：〇〇』を行ってみたい。

・また『趣味：〇〇』ができるように、手を動かせるようになりたい。

・楽しく生活したい。

・散歩の途中で休むことが増えてきた。休まないで散歩ができるようになりたい。

・散歩は続けているが、しっかりとした場所でリハビリや運動を行いたい。

・もう少しリハビリや運動ができる機会を増やしていきたい。

・以前のように、話せるようになりたい。

・相手が聞き取れるように、話せるようになりたい。

・思った言葉がすぐに出ない。以前のように話せるようになりたい。

・身体を悪くしないように、運動や健康に気を付けていきたい。

・これ以上病気が悪くならないように、気を付けていきたい。

・家にいるばかりじゃなく、外で人と会ったり話がしたい。

・施設には入りたくない。そのために頑張っていきたい。

・今の仕事を、これからも続けていきたい。

穏やかな生活に向けた意向

・このまま自宅で生活していきたい。

・住み慣れた自宅での生活を続けていきたい。

・夫婦二人でできることを協力し、このまま自宅で生活していきたい。

・家族と一緒に生活したい。

・最後は自宅で迎えたい。

・延命治療は受けずに、自然に最期を迎えたい。

・痛いのだけは、なんとかして生活がしたい。

・最近は調子が良い。このままの状態で落ち着いて欲しい。

困りごと・不安

・動くと息苦しくてつらい。

・膝（腰）が痛くて、思うように歩けないことが困っている。

・足に力が入らなく、転ばないか不安。

・１人でお風呂に入ることが怖い。

・１人で外出することが怖い。

・日々生活することが不安。

・横になっていても痛みが取れない。

・病気の状態が、だんだん悪くなってきていて先が不安。

・動けないからタクシー移動が多く、負担になる。

・退院したばかりで、１人で生活できるか不安。

・自分で注射を行うのは不安（糖尿病）

・自分だけでは、血糖値が管理できるか不安。

・水分や体重の管理を自分だけで行うのは不安。

・病気が再発しないか不安。

・急に具合が悪くなったら、どうしたら良いかわからない。

・体調の事や生活の事を、気軽に相談できる人が欲しい。

・自宅で生活を続けていくのは無理だと思う。

・医師から運動するように言われているが、なかなか自分ではできない。

・子供は働いているから、負担を掛けさせたくない。

・子供がいるが離れて住んでいて、無理は言えない。（負担させたくない）

・古い家だから、段差も多く、生活しにくい。

受け身な意向

・自分で出来ると思うが、家族が「手伝ってもらえ」と言う。

・先生が勧めるから、やってみようと思う。

・もう良くならないと思っている。

・辛いリハビリは、やりたくない。

・歩けないから、外には出たくない。

・やりたいことは何もない。

サービス導入済みの意向（更新時等）

・デイサービスで友達もできて、行くと楽しくおしゃべりできるようになった。

・デイサービスは職員さんも良い人達で、楽しく通うことができている。これからも通いたい。

・自分の足では外に出られないから、迎えに来てもらえて楽しむことができるので助かっている。

・家にいると一人だが、デイサービスで人と会うと安心する。

・家に一人でいると気持ちも沈んでしまうが、施設に行くと気晴らしができて楽しむことができるので、これからも続けていきたい。

・家のお風呂では怖くては入れないが、デイサービスで入浴ができるようになって助かっている。自信をもってお風呂に入れるようになるまで、施設を利用したい。

・リハビリを続けて、外の散歩もできるようになってきた。

・家族が家を空けることが多いので、１人では不安。施設に泊まることができて、安心して過ごすことができる。

・歩行器があると安心して散歩にでることができるようになった。今後も続けて利用したい。

・歩行器があると荷物も乗せられるので、近所に買い物にも出られるようになった。今後も続けて利用したい。

・手すりがあることで、家の中を安心して移動することができるので、今後も続けて利用していきたい。

・ベッドがあることで、手を借りなくても起き上がることができるようになった。今後も続けて利用したい。

・ヘルパーさんが来てくれると安心する。

・ヘルパーさんが手伝ってくれることで、自宅での生活が続けることができる。今後も続けて利用していきたい。

・ヘルパーさんが手伝ってくれることで、自宅でもお風呂に入ることができる。今後も続けて利用していきたい。

・看護師さんが話を聞いてくれるので、安心できる。

・看護師さんが体調を見てくれるので、安心できる。

・看護師さんが体調を見てくれるので、心強い。

意向確認ができない場合

・意思疎通が行えず、家族より確認する。

・意思疎通が行えず、意向の確認は行えない。

家族の意向：文例・記入例

家族の希望

・以前の様に歩けるようになって欲しい。

・以前の様な生活に戻って欲しい。

・１人でなんでもできるようになって欲しい。

・楽しく生活して欲しい。

・今の仕事を長く続けていって欲しい。

・今の状態を維持していって欲しい。

・本人の生活リズムを大きく変えることは控えたい。

・平日は働いている。できる部分は協力するが、なるべく自分のことは自分でできるようになって欲しい。

・主治医からも言われているように、リハビリをもっと行って欲しい。

・もう少し動く時間を持って欲しい。

・家に一人でいる時間が多いので、人と関わる時間を多く持って欲しい。

・家にばかりいるので、気分転換に外に出て欲しい。

・自分も介護認定を受けていて、十分に手伝えない。介護のサービスで助けて欲しい。

・定期的に家に来てサポートしてくれる人がいると良い。

・できる限り本人の意向を叶えてあげたい。

・本人が良いと言うのなら、それで良いです。

・本人の気の済むようにやってほしい。

・本人に納得してもらったうえで、サービスを利用していきたい。

・無理にサービスを使わせるのではなく、本人にあったものを見つけて欲しい。

・病気がわかって落ち込んでしまった。明るい気持ちを取り戻して欲しい。

・本人が頑張っているので、見守っていきたい。

・本人が自分でやるといっているので、必要な際にサポートしようと思う。

・デイサービスなどに行っていると、その時間安心できる。

家族の不安・困りごと

・できないことが増えてきた。

・やらないことが増えてきた。

・病院に行くのを嫌がり、困っている。

・自分も身体が悪く、十分に手伝えない。

・日中１人になる。転ばないか不安。

・横になっている時間が増えてきて、このまま歩けなくならないか心配。

・外出機会が減ってきて、歩けなくならないか心配。

・閉じ篭ってばかりで、歩けなくならないか心配。

・この先、病気の進行が不安。

・物忘れが増えてきて、困っている。

・薬がしっかり飲めているのか分からない。

・１人暮らしなので、普段の生活状況が把握できない。

・このままの生活だと、認知症にならないか不安。

・認知症が、もっと進行してしまうことが不安。

・言葉数が減ってきて、本人の意志が伝わりにくい。

・本人は、自宅で最後をと言うが、どこまでできるか不安。

・在宅生活を続けていくには、家族の支援だけでは難しい。

・自分たちだけで、介護するには限界がある。

・今度ケガをしたら、家での生活は難しいと思っている。

・そろそろ施設だと思っている。

サービス導入済みの意向（更新時等）

・ヘルパーさんに手伝ってもらうことで、本人が無理していた部分の負担が減ってきたと思う。

・ヘルパーさんが入ることで、生活環境が改善できてきた。

・ヘルパーさんが入ることで、定期的にお風呂に入ることができるようになって、本人も安心している。

・ヘルパーさんが来ることで、普段の生活状況が見えるようになってきた。

・以前よりも安心して歩けるようになった様子。これからも続けて欲しい。

・家ではなかなか入らなかったお風呂にも、施設では入ってくれるようで助かる。

・デイサービスに行くようになって明るくなった。これからも続けて欲しい。

・家族の負担を軽減することができた。

・介護サービスを利用するようになって、私たち（家族）の時間も持てるようになった。

・介護サービスを利用するようになって、家族も息抜きができるようになった。

・相談できるところが出来て安心している。

・今の介護サービスで大変満足している。

・新しいデイサービスに早く慣れてくれると良いと思う。

・手すりを設置してから、家の中の転倒もなくなり、安心している。

・歩行器を入れてから、近所の散歩をするようになり、外出機会が増えてきた。継続して利用してどんどん活動時間を増やして欲しい。

・ベッドがあることで、家族の身体の負担も軽減され、助かっている。

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果の記載

利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。

引用：介護保険最新情報vol958

難しい言い回しで書いてありますが、これまで多くみられた『意向』をただ書くだけというのはダメ。

新しい様式も掲載されていますが、確かに変わっています。

意向を踏まえたうえで、自立支援に向けて何が必要が、何が問題点かなどを、利用者側がどれだけ把握しているかといった状況についても、記載するといった解釈で良いのでしょうか。

記入例パターン①

このように、従来の『意向』に加えて、意向に現れる本人の希望・目標に向けた課題をざっくり記載したもの。

今まで同様に、意向を記載して、それに対する評価のような内容を追記する場合であれば、こんな感じですかね。

下線部が追記したところですが、『①ケアマネからの現状の見立て②支援に必要な点③課題』を簡単にまとめたものを足した感じです。

例文なのでシンプルな書き方で済んでいますが、実際のケアプランだと結構頭を悩ませる項目になるかもしれません。

記入例パターン②

各々の、意向を記載することを省き、こんなパターンもありだと思います。

今まで多く見られた、『本人：〇〇』『家族：〇〇』の記載方法を全くなくしてしまった形。意向・必要性・課題などをざっくりと並べて文章にしたものですね。

どうしても長い文章になってしまいます。

そして使い回しが利かず、オンリーワンの文章になりがち（悪くはないけど効率が落ちる）

記載例①で挙げたような、今までの記載に『簡単に一言』を付け足すといったスタイルの方が、私は書きやすい印象です。

書き方のポイントと基本的な留意点

基本的な書き方としては、発言した人に分けて、介護サービスの利用に対する思いや、現状をどのように捉えているかなどを記載します。

本人の意向はもちろん記載しますが、家族の意向もできれば記載。家族の中の誰の意見か分かるように表記すると良いと思います。

• 今後、どのようにしていきたいか
• 今後、どのようになりたいか
• 現在の生活を、どう感じているか

などの質問をして、その返答を発言そのままで書いてしまうことが作成時間を短縮するポイントです。

だからと言って、『デイサービスに行きたい』などのような発言から、希望する介護サービスをそのまま意向とするのは間違い。

具体的なサービスが直接意向となるわけではなく、デイサービスに行って『何をしたい・どうなりたい』と言ったその先にある意向を聞き出す必要があります。

家族の発言では、『家族』とだけの記載ではなく『家族（妻）』、『家族（長男）』などと、誰の発言かわかるように書くことが良いと思います。

最後に

ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。

書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。

もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。

ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。

これらの記事では、各種介護サービス利用における注意点についてまとめてあります。

• 本人・家族の意向
• 総合的な援助方針
• 課題・ニーズ
• 長期・短期目標
• 援助内容
• 住宅改修