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特養入居待ち利用者に対するケアプラン文例・記入例

特養などの【施設入居待ち】としてショートステイを利用する方へのケアプランです。ロングショートが前提となるので、ケアプラン作成はシンプルになります。

書類作成に時間を掛けるより、サービス調整に全力を注ぎましょう!

1表:本人・家族の意向

本人の意向

・自宅での生活は限界。施設に入って生活がしたい。

・家族に頼るのも申し訳ない。

・夫(妻)にこれ以上、迷惑はかけられない。

・子供は働いているから、負担を掛けさせたくない。

・子供がいるが離れて住んでいて、無理は言えない。(負担させたくない)

・早く、ずっといられる施設に入りたい。

・人が周りにいる環境だと、安心して生活できる。

・もう良くならないと思っている。

・辛いリハビリは、やりたくない。

・歩けないから、外には出たくない。

・やりたいことは何もない。

家族の意向

・病気がわかって落ち込んでしまった。明るい気持ちを取り戻して欲しい。

・施設で生活する方が、本人も安心できると思う。

・自分たちだけで、介護するには限界がある。

・もう、自宅で介護するのは無理。

・自分たちにも生活がある。

・早くずっと入っていられる施設が決まって欲しい。

・自宅でも頑張ろうと思うが、身体がもたない。

意向を踏まえた課題分析結果

・同居する妻(夫)の介護負担が大きく、共倒れを防ぐためには施設入居に向けた準備が必要と考える。

・お一人暮らしであるが、在宅生活が継続できる状況ではなく、介護力も望めない。施設入居に向けた準備が必要と考える。

・施設入居を希望されているが、すぐの入居が困難な状況。準備が整うまでショートステイでの生活維持が必要と考える。

1表:総合的援助の方針

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、安全な生活環境の中で、適切な病状管理が実施されるよう、施設入居に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、現在の身体及び生活状況では在宅での生活が難しくあるため、施設(特養)入所に向けて、新しい環境での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご家族の介護負担が軽減され、ご本人が安心して暮らせる環境に向けて、サービス調整を行っていきます。



2表:ニーズ

・安全な住環境の中で生活したい。

・痛みに悩まされず、生活がしたい。

・今の状態を維持していきたい。

・病気をこれ以上悪くさせないようにしたい。

・周囲に人がいる中で暮らしたい。

・寂しい思いをせずに、生活がしたい。

・規則正しい生活が送れるようにしたい。

2表:長期目標・短期目標

身体面

長期目標 短期目標
転倒なく、室内移動ができる。 杖を使用し、安全に移動ができる。
歩行器を使用し、安全に移動ができる。
車いすを自走で移動することができる。 介助により、車いす移動をすることができる。
身体に負担なく起居動作が行える。 介助を受けて起居動作を行う。
福祉用具を利用して、起居動作が行える。
身体に負担なく寝返り、起き上がりが行える。 介助を受けて寝返り、起き上がりが行える。
福祉用具を利用して、寝返り、起き上がりが行える。

生活面

長期目標 短期目標
不自由なく、日常生活が送れる 生活環境が適切に整う
身体負担なく、日常生活が送れる 身の回りの生活動作に支援を受けることができる
安全に排泄ができる。 介助によりトイレでの排泄ができる。
声掛け(誘導)により、トイレでの排泄ができる。
定期的な排便が行える。 排便コントロールの管理を受ける
規則正しい食生活をおくる
規則正しい生活をおくる
快適な環境で生活する。 定期的なオムツ交換ができる。
オムツ内を清潔に保つことができる。
かぶれ等、皮膚トラブルを予防する。
清潔な身体を保つことができる。 定期的に入浴機会がもてる。
心身をリラックスさせて生活できる 定期的な入浴機会が持てる。
週〇回入浴できる。 週〇回入浴できる。
1日〇〇キロカロリーの食事が摂れる。 制限を守った食事が摂れる。
安全に食事ができる。 誤嚥しない。
状態に合わせて食形態を準備する。
ゆっくりと食事を摂ることができる。
正しい姿勢で食事を摂ることができる。
状態に合わせた義歯をつける。
適切に栄養を摂ることができる。 低栄養を改善する。
IVHによる栄養管理を正しく行う。
胃ろうによる栄養管理を正しく行う。

 

医療・その他

長期目標 短期目標
痛みのコントロールをされた中で生活を送る。 服薬による疼痛コントロールを行う。
安心した環境下での生活ができる。 痛みのコントロールがされた中で生活を送る。
急変時・緊急時の体制が整う。
痛みや不安のない生活を送る。
本人の不安を軽減する。
家族の不安を軽減する。
褥瘡の悪化を予防する。 褥瘡の早期発見・処置を行う。
定期的に除圧を行う。
定期的に体位交換を受ける。
栄養バランスを考えた食事を摂ることができる。
不足する栄養を、適切に補うことができる。
褥瘡の痛みなく生活することができる。 褥瘡の早期発見・処置を行う
定期的に除圧を行う。
定期的に体位交換を受ける。
栄養バランスを考えた食事を摂ることができる。
不足する栄養を適切に補うことができる。




2表:サービス内容

ショートステイ

・移動、移乗の介助

・排泄、入浴、食事、生活動作全般の介助

・日常生活における妥当的な介助

・体調及び全身状態の観察

・服薬管理

・褥瘡管理

・体位変換

・声掛け

・見守り

・レクレーション

・他者交流

福祉用具

・歩行器の貸与(安全な室内移動を行うため)

・車いす及び付属品の貸与(身体負担を軽減し、室内移動を行うため)

・床ずれ防止用具の貸与(褥瘡の悪化を防ぐため)

その他

・診察、検査、処方

・訪問診療、検査、処方

・体調及び全身状態の観察

最後に

ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。

書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。

もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。

ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。

これらの記事では、各種介護サービス利用における注意点についてまとめてあります。

居宅ケアプラン文例・記入例