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簡単ケアプラン作成【第2表:援助内容・サービス内容】の記入例・文例

居宅介護支援でのケアプラン作成における第2表【援助内容・サービス内容】についての記入例・文例をまとめていきます。

  • ケアプラン作成に自信が無い
  • サクッとケアプランを仕上げたい

そんな方々は参考にしてみてください。

介護サービスを利用する上で必要なポイントを押さえて、サクッと仕上げてしまいましょう。

作成のポイント

ケアマネージャーの力の見せ所は、綺麗な文章で書かれたケアプランではありません。

読まれるのは一瞬!あとは眠っていくだけです。

文章作りに頭を悩ませるのは勿体ない!

ご本人・家族の支援内容を考えることや関係機関との連絡調整に時間を使いましょう。

作成のポインと基本的な留意点

ニーズや目標を踏まえて、サービス事業所等で実施する内容を記載いくところです。

これまでの部分と違い、介護サービスに合わせた定型文さえ作成してしまえば、簡単に済ませることのできる部分です。

長々と細かく書いてあるプランも目にすることも多いのですが、ほとんどは単語を並べて行くだけで成立しますので、介護ソフトに凡例として登録してしまうなど、一通りのサービスのテンプレを作って使いまわすことが、時間短縮のポイント。

ただし、介護保険を利用しサービスを受けるためには、ケアプラン上に載せなければならないワードもあります。

デイサービスで機能訓練加算を算定するのに、サービス内容で触れていないのはNGというような、加算や体制に影響する部分ですね。

そういった部分は漏れが無いようにしましょう。

介護保険として実施するための裏付けになる言葉を適切に落とし込んで行けば大丈夫です。

酒坊主たろく

念のため、最後に『』と付けておくと若干の保険になります

介護サービス

無理に文章にする必要はありません。必要なキーワードを選択して、書き並べれば良いです。

通所系(デイサービス・通所リハビリ)

キーワード
送迎 昼食提供 バイタルチェック
身体状態の観察 全身状態の観察 機能訓練
個別機能訓練 歩行訓練 段差昇降訓練
体力測定 自主訓練メニュー提案 口腔機能訓練
リハビリ(リハビリテーション) マッサージ レクリエーション
アクティビティ 入浴 洗身
洗髪 他者交流 職員との交流
コミュニケーション イベントの参加 創作活動
グループ活動 移動の見守り 移動の介助
服薬確認 水分補給 軟膏塗布
爪切り 口腔ケア

全介助』か『一部介助』か、『必要に応じて介助』かなどでも、記載方法は若干変わってきます。

入浴に関わる介助』として、一連の動作を含めてしまっても良いと思います。

書き方としては、必要な項目を選択するだけ。基本的なものとしては、

『バイタルチェック、他者交流、個別機能訓練、レクリエーション、送迎等』

などの組み合わせになるかと思います。実施することをを全て書き出すのではなく、本人の支援に必要なものをピックアップして記載します。

訪問介護

キーワード(生活)
掃除(掃除箇所) 布団干し シーツ交換
ゴミ出し 調理 調理(下準備)
配膳・下膳 洗濯 洗濯干し・取り込み
冷蔵庫の確認 食品の確認 洗濯物たたみ
血圧ノートの記入 血糖値ノートの記入 服薬の促し・確認
薬のセッティング 薬の受け取り 買い物(代行)

家事全般』などと記載せずに、それぞれを挙げた方が良いと思います。

掃除(居室、トイレ、浴室等)・洗濯・調理、(を共に行う。)

酒坊主たろく

身体で算定する際には、最後に『~を共に行う』などと締めて、記載すること
キーワード(身体)
食事介助 入浴(介助) 入浴(一部介助)
部分浴 手浴・足浴 清拭
更衣 オムツ交換 着替え
外出同行 通院等乗降介助 買い物(同行)
~を共に行う 送り出し 迎え入れ
外出準備 軟膏塗布 爪切り
起床介助 就寝介助 検温

 

訪問看護・訪問リハビリ

キーワード
バイタルチェック 全身状態の確認 身体状態の確認
皮膚状態の確認 状態観察 リハビリテーション
機能訓練 歩行訓練 歩行訓練(屋外)
自主訓練メニューの提案 マッサージ 生活訓練
入浴(介助) 入浴(一部介助) 清拭
服薬セッティング 服薬介助 服薬確認
呼吸状態の確認 体位交換 たん吸引
栄養剤の注入 水分の注入 胃ろう部の清潔保持
導尿 尿状態の確認 バルン管理
インスリン注射の実施 インスリン注射 ストマ管理
家族への説明・指導 食事・栄養指導 献立の提案
体重測定 疼痛状況の確認 緊急時の対応

訪問看護・訪問リハビリ、どちらもリハビリの実施も行いますが、訪問看護からのリハ職でリハビリを行う場合は、なぜ訪問看護であるのかの理由付けも合わせて必要です。

訪問入浴

キーワード
バイタルチェック 全身状態の観察 皮膚状態の確認
入浴(全身浴) 部分浴 足浴
清拭 軟膏塗布

訪問入浴ですので、主は『入浴』だと思いますが、『全身浴(状況に応じて部分浴)』などと幅を持たせておいた方が良いと思います。

短期入所・ショートステイ(生活・療養)

キーワード
送迎 食事介助 配膳・下膳
入浴 レクリエーション イベントの参加
コミュニケーション 他者交流 職員との交流
規則正しい生活習慣の獲得 介護者負担の軽減 機能訓練
リハビリテーション

宿泊サービスになるものの、記載するワードは通所系と大きく変わりません。

福祉用具(貸与・購入)

福祉用具貸与については、品目を書いておけば十分と思うのですが、自治体によっては、実地指導の際に導入理由を記載するようにと指摘されることもあるようです。

例文

手すりの貸与(自己所有ベッドからの立ち上がりを安定させるため)

歩行器の貸与(下肢筋力が低下し、転倒のリスクが高いため)

厳密に作成するか、取り合えず指摘されるまでは品目名で済ませるかは、事業所・ケアマネの判断ですね。

酒坊主たろく

私は品目名しか書いていませんが・・・
キーワード
特殊寝台及び付属品の貸与 床ずれ防止用具の貸与 体位変換器の貸与
手すりの貸与 歩行器の貸与 歩行補助杖の貸与
スロープの貸与 車いす及び付属品の貸与 移動用リフトの貸与
徘徊探知器の貸与 自動排泄処理装置の貸与
シャワーチェアーの購入 浴槽台の購入 バスボードの購入
浴槽グリップ手すりの購入 補高便座の購入 ポータブルトイレの購入

車いすや歩行器など、屋外・屋内で使い分ける際には、それぞれに記載があると良いです。

長期 短期 サービス内容
自宅内の移動を安全に行う 家具、壁にぶつからずに移動する 車いす貸与(屋内用)
外出機会を持つ ・自分の行きたいところに行ける

・外出介助の際の負担軽減

車いす貸与(屋外用)

また、手すりも同様にを複数置く場合などには、置き場所を記載すると同時に、その理由となる目的やニーズが必要。

安全な住環境で生活をする』といったスケールの大きいプランでは気にするところではありませんが、手すりの貸与(玄関)と、手すりの貸与(トイレ)では、ニーズや目標が異なる場合があります。

その際はそれぞれに、品目と合わせて記載します。(場合によっては導入理由も)

長期 短期 サービス内容
玄関の段差を自分で降りることができる。 福祉用具を利用して玄関の段差を降りることができる。 手すりの貸与(玄関)
1人でトイレに行くことができる。 立ち座りの際の痛みを軽減する 手すりの貸与(トイレ)

このような違いですね。

住宅改修

キーワード
住宅改修(手すりの取り付け) 住宅改修(段差の解消) 住宅改修(床材の変更)
住宅改修(引き戸への交換) 住宅改修(洋式便座への交換) 住宅改修(ドアノブの交換)

住宅改修までを、ケアプランに載せるかどうかも、判断の分かれるところだと思います。。

酒坊主たろく

一時的な記載にもなりますし、私はあまり載せていません。

そこまで完璧なケアプランとして記す必要はなく、それなら他の業務に専念するべきだと思います。



医療機関・歯科・薬局

キーワード
診察 検査 処方
診療 療養上の助言 訪問診療
人工透析 透析の送迎 居宅療養管理指導

医療機関の受診場面を記載する際には『診察・検査・処方』と、ひとまとめで書いておくことが良いでしょう。

ケアプラン上に記載し、継続して関わる医療機関で、『診察』だけ、『検査』だけ、といったケースは、あまり想定されませんからね。

もちろん介護保険サービスの部分ではないので、記載が必須と言うほどではないですが、書いてあると2表のボリュームが増して、見栄えが良くなりますよ。

家族・友人

キーワード
受診付き添い 通院介助 通院同行
服薬確認 服薬管理 外出支援
食事準備 散歩付き添い ゴミ出し

通院介助などで、医療機関と合わせて記載することがあります。

これまでは、重要度は薄かったのですが、令和3年4月の改正でインフォーマルサービスに関する記載が強く言われるようになったため、家族だけでなく地域や友人に関する記載も大切になってくるのかもしれませんね。

最後に

ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。

書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。

もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。

ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。

これらの記事では、各種介護サービス利用における注意点についてまとめてあります。