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ガン末期等の看取り・ターミナルに伴うケアプラン作成文例・記入例

酒坊主たろく

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短期間で終了してしまうことが多い、悪性腫瘍などのターミナルケアプラン。

ガン末期と聞いただけで、敬遠するケアマネージャーさんも多いですが、ケアプランの作成は、至ってシンプル。

定型文を介護ソフトのマスタに凡例登録しておけば、選択するだけで完成。書類作成に時間を掛けるより、サービス調整に全力を注ぎましょう!

1表:本人・家族の意向

本人の意向

・身体に負担を掛けず、自宅で安全に生活したい。

・このまま自宅で生活していきたい。

・病院には戻りたくない。自宅でこのまま最期を迎えたい。

・夫婦二人でできることを協力し、このまま自宅で生活していきたい。

・家族と一緒に生活したい。

・最後は、自宅で迎えたい。

・延命治療は受けずに、自然に最期を迎えたい。

・痛いのだけは、なんとかして生活がしたい。

・最近は調子が良い。このままの状態で落ち着いて欲しい。

・急に具合が悪くなったら、どうしたら良いかわからない。

・体調の事や生活の事を、気軽に相談できる人が欲しい。

・子供は働いているから、負担を掛けさせたくない。

・子供がいるが離れて住んでいて、無理は言えない。(負担を掛けたくない)

家族の意向

・本人が痛がっている姿を見ているのは、つらい。

・本人の望むようにしてあげたい。

・本人の望むようにしてあげてほしい。

・急に身体の具合が悪くなった時、どうしたらよいかわからない。

・急に体の具合が悪くなった時に、相談できるところがあると安心する。

意向を踏まえた課題分析結果

・自宅での最期を望まれており、ご本人の痛みの軽減、家族の介護負担軽減を主軸とし、医療をはじめとする関係機関との連携が必要となる。

・在宅生活が負担なく生活できる住環境を整えるとともに、状況に応じて必要となるであろうサービスの情報提供及び開始の準備を整える必要がある。

・在宅生活が負担なく生活できる住環境を行うとともに、急変時・必要時に対応できるよう医療機関との連携が必要。

・今後の病状変化に強く不安を持たれている。状態急変時に速やかにサービス導入ができるよう準備を行う必要ががある。

・今後の病状変化に強く不安を持たれている。精神面の負担軽減においても、配慮できるよう関係機関との連携を図る必要がある。

1表:総合的援助の方針

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、疾患からの不安を取り除き、病状管理がされた中で、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の心身の不安を軽減するとともに、ご家族の介護負担も軽減することで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、在宅での生活が安心して行えるよう医療機関との連携を図り、サービス調整を行っていきます。



2表:ニーズ

・身体に負担を掛けず、安心した環境の中で療養生活をおくりたい

・なるべく自分のことは自分でしながら、人に頼らず生活したい

・自宅での生活を続けていきたい。

・安心して生活をおくりたい。

・医学的な管理が整った中で生活を送りたい。

・延命治療なく、自宅で最期を迎えたい。

・急変時に適切な対応を行ってもらえるよう準備したい。

・痛みなく生活したい。

・痛みを軽減した生活を送りたい。

・疼痛コントロールのされた生活を送りたい。

・点滴(等)の管理を適切に行いたい。

2表:長期目標・短期目標

身体(住環境)

長期目標 短期目標
起居動作を安全に行う 起居動作の際、転倒・転落をしない
療養環境を整える 身体負担を軽減して生活できる
転倒しない 手すりを使用し、安全な移動ができる
歩行器を使用し、安全な移動ができる
行きたいところにいける 手すりを使用し、安全な移動ができる
歩行器を使用し、安全な移動ができる
車いすを使用し、安全な移動ができる
介助を受け、行きたいところにいける
不安を軽減した療養環境が整う 身体負担を軽減した生活ができる
痛みの無い療養環境が整う 負担の無い療養環境ができる

 

生活

長期目標 短期目標
身体を清潔に保てる 定期的に入浴機会が持てる
適切な衛生管理ができる
褥瘡を予防する
快適な環境で生活できる 定期的なオムツ交換ができる
かぶれ、皮膚トラブルを予防する
清潔な室内環境が維持される
気持ちの良い療養環境で生活できる 定期的に入浴機会が持てる
清潔な室内環境が維持される
やりたいことができる 介助を受け、やりたいことができる
日常生活が不足なく行える 必要な家事が介助により実施される

 

医療管理

長期目標 短期目標
不安の無い療養生活を送る 療養上の不安が速やかに解消される
痛みのコントロールがされた中で生活をおくる
急変時・緊急時の体制が整う
本人の不安が軽減される
家族の不安が軽減される
褥瘡の悪化を予防する 褥瘡の早期発見・処置が行える
定期的な除圧ができる
定期的な体位交換ができる
不足する栄養を補うことができる
適切に栄養をとることができる IVHによる栄養管理が適切に行える
低栄養が改善できる
脱水状態が改善できる
適切に療養管理ができる 定期的な受診が守られる
適切に受診することができる
適切に服薬することができる




2表:サービス内容

ターミナルの場合、訪問看護などは医療請求になりますが、医療保険サービスとしてケアプランにも記載しましょう。

住環境・福祉用具

・特殊寝台及び付属品の貸与

・床ずれ防止用具の貸与

・体位変換器の貸与

・車いす及び付属品の貸与

訪問介護・訪問入浴

・入浴における一連の介助(状況に応じ清拭または部分浴)

・入浴動作における一部介助、見守り

・バイタルチェック

・全身状態の観察

・清拭

・オムツ交換

・体位交換

・買い物代行

・薬の受け取り

・清掃(居室、トイレ)

・調理

・洗濯

医療・訪問看護

・訪問診療・検査・処方

・疼痛管理

・腹水穿刺

・たん吸引

・家族への説明、指導

・リハビリテーション

・服薬管理

・バイタルチェック

・体調及び全身状態の観察

・皮膚状態の観察

・胃ろう管理

・胃ろう部の清潔管理

・酸素療養管理

・バルン管理

・栄養剤注入

・水分注入

最後に

ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。

書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。

もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。

ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。

居宅ケアプラン文例・記入例