ケアプランは、１表・２表を作成して完成ではありません。
週間予定として記載される３表も大切です。１表・２表のように複雑な文章を考える必要はありませんので、記載するべきポイントさえ押さえておけば大丈夫です。
２０２１年３月３１日、年度の終わりに出された介護保険最新情報Vol.958「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について（通知）の中でも記載内容について改めて触れられていますので、抜けが無いようにしましょう。
週間サービス計画に記載する内容
介護サービス
週間計画に記載する最低限の内容です。利用する介護サービスを書くのは、皆さん慣れていると思いますし、介護ソフトで利用票などから転記できるものもあるので、漏れは少ないはず。
デイサービスの利用時間をざっくりと９時～１６時などと適当に記載している場合がありますが、デイサービス側の提供時間に合わせた時間設定にしておきましょう。
特に訪問系のサービスは、複雑なケアプランになってきた場合、前後に別のサービスを導入する際に改めて確認せずとも調整が可能になってきます。
桜餅
また、介護保険最新情報vol.958では、このように触れられています。
「週単位以外のサービス」
各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況、その他の外出や「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」などを記載する。引用：介護保険最新情報vol.958
定期スケジュールだけでなく、常時使用している福祉用具や、状況に応じて使用する短期入所、医療機関との関りなど、介護サービスにとらわれずに日常生活全般を支援するサービスの記載が求められています。
介護保険外のサービス
- 往診の予定
- 訪問薬局の予定
介護保険外のサービスについては、必須と言う程ではありませんが、上記にもあるように介護保険最新情報vol.958でも医療機関等について触れられていますので、記載しておくと良いでしょう。
その他にも
- 配食サービス
- 自費サービス（ベッド貸与やシルバー人材等）
- 自治体の行う高齢者事業
などのような、高齢者の在宅支援に関するサービスは記載しておくと良いです。配食サービスは、昼食・夕食などの記載、シルバー人材では支援内容なども書かれていると良いですね。
本人の生活
「主な日常生活上の活動」
利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載する。例えば、食事については、朝食・昼食・夕食を記載し、その他の例として、入浴、清拭、洗面、口腔清掃、整容、更衣、水分補給、体位変換、家族の来訪や支援など、家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全体の流れが見えるように記載する。
なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわない。引用：介護保険最新情報vol.958
基本的な、起床・就寝、食事などは既に記載されていることが多いと思います。その他の例として、入浴や体位交換などの状況も記載すべきとされています。
- サークル活動
- 透析
曜日で予定が決まっているようなものは、記載しておきましょう。介護保険外サービス同様、ケアマネ側が確認する際にも分かりやすくなります。
- 散歩
- 趣味活動
- ペットの世話
- ラジオ体操
- 自主トレ
予定というものでなくとも、日課として実施している活動があれば記載すると良いです。
家族の生活
同居家族の出勤時間・帰宅時間や、別居であれば訪れる曜日や時間帯、支援内容なども記載しておくと良いです。
※週間サービス計画に記載するほどではないですが、家族と連絡が取りやすい時間などは確認しておくと連絡・相談の際に役立ちますよ。
日中に、訪問介護を利用している場合であっても、夜間のみ家族対応といったこともあります。どこをサービスで補い、どこを家族対応で行うのかが分かりやすく記載されていると良いでしょう。
ケアプランチェック対策：記載するキーワード
３表を、その方の生活スケジュールとして１枚にまとめていきます。実際に記載したスケジュール通りに機械的な生活するような人は、そうそういません。あくまで予定・目安としてで結構です。
該当する物は、取り合えず載せておけば、褒められることこそあれど、『これは要りません』などと言われることは無いでしょうから、どんどん書いておきましょう。
介護等のサービス内容
通所系・訪問系等、基本的な介護サービスについては、ここでは省略します。利用票から転記してください。
その他のサービスや週単位以外のサービス内容について記載すべき内容として、
| キーワード | ||
| 透析 | 透析（送迎付） | 訪問診療 |
| 訪問歯科 | 訪問薬局 | 自費ベッド |
| 吸引機貸与 | 抗がん剤治療 | 配食サービス |
| 訪問理美容 | シルバー人材 | 訪問マッサージ |
| 保険外リハビリ | ||
介護保険外であっても、外部から受けているサービス・支援があれば記載しておくと良いでしょう。
省略はしましたが、サービス内容・回数が第２表と一致しているかは、良く確認しておいてください。曜日・時間に注意です。
生活状況
| キーワード | ||
| 起床・就寝 | 食事（３食） | 服薬 |
| 排泄 | 入浴 | 趣味活動 |
| 水やり（植物等） | サークル参加 | ペットの世話 |
| 就労（本人） | 出勤（家族） | 帰宅（家族） |
本人だけでなく、家族の生活リズムも記載すべきですね。
趣味やサークルの取り組み具合も書いていると、本人像の把握に役立ちます。
本人・家族の支援内容
| キーワード | ||
| 散歩 | 自主トレ | ラジオ体操 |
| 排泄介助 | 入浴介助 | 更衣介助 |
| 受診（同行） | 外出支援 | 家事支援 |
| 居室清掃 | 買い物支援 | 体位交換 |
| 水分摂取 | ||
セルフケアや家族の役割なども含めた支援内容が記載されているかがポイント。
日頃、訪問介護等の利用をしていても、入浴や排せつ、体位交換など家族が担っている休日や夜間の対応について触れていると良いと思います。
最後に
ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。
書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。
もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。
ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。
これらの記事では、各種介護サービス利用における注意点についてまとめてあります。
ケアプラン１表・２表などの文例・記入例については、こちらの記事を参考にしていただけたらと思います。
