脳血管疾患に対するケアプラン作成文例・記入例

脳梗塞や脳出血などの『脳血管疾患』疾患についてのケアプラン文例をまとめました。

『リハビリをして元に戻りたい』や『片麻痺等の障害があるなかでの在宅生活』などが中心ですが、『再発予防』にも目が向けられると良いのかなと思います。

ケアプランの作成は、シンプルに！書類作成に時間を掛けるより、サービス調整に全力を注ぎましょう！

１表：本人・家族の意向

本人

・ようやく退院できた（できる）。早く元の生活に戻りたい。

・ようやく退院できた（できる）が、これからの生活が不安。

・ようやく退院できた（できる）。散歩や庭いじりをまたやりたい。

・転ばないで、しっかりと歩けるようになりたい。

・また『場所：〇〇』に行ってみたい。

・また『場所：〇〇』に行けるように、歩けるようになりたい。

・また『趣味：〇〇』を行ってみたい。

・また『趣味：〇〇』ができるように、手を動かせるようになりたい。

・利き手が不自由になったので、左手でできるか不安。

・専門的なリハビリをしっかりとやっていきたい。

・以前のように、話せるようになりたい。

・相手が聞き取れるように、話せるようになりたい。

・思った言葉がすぐに出ない。以前のように話せるようになりたい。

・これ以上病気が悪くならないように、気を付けていきたい。

・家にいるばかりじゃなく、外で人と会ったり話がしたい。

・施設には入りたくない。そのために頑張っていきたい。

・今まで続けてきた仕事を、これからも続けていきたい。

・今まで続けてきた仕事を、またできるようになりたい。

・病気が再発しないか不安。

・再発しないように、食生活を気をつけたい。

・どうやったら再発を防げるのかわからない。

・急に具合が悪くなったら、どうしたら良いかわからない。

・身体が動かなくなってしまい、この先どうしたら良いかわからない。

・体調の事や生活の事を、気軽に相談できる人が欲しい。

・車いすでは、自宅で生活するのは難しいと思う。

・自宅で生活を続けていくのは無理だと思う。

・大きく家を直さないと、自宅に帰ることは難しいともう。

・子供は働いているから、負担を掛けさせたくない。

・子供がいるが離れて住んでいて、無理は言えない。（負担させたくない）

家族の意向

・以前のように歩けるようになって欲しい。

・以前のような生活に戻って欲しい。

・１人でなんでもできるようになって欲しい。

・平日は働いている。できる部分は協力するが、なるべく自分のことは自分でできるようになって欲しい。

・家に一人でいる時間が多いので、人と関わる時間を多く持って欲しい。

・家にばかりいるので、気分転換に外に出て欲しい。

・自分も介護認定を受けていて、十分に手伝えない。介護のサービスで助けて欲しい。

・定期的に家に来てサポートしてくれる人がいると良い。

・できる限り本人の意向を叶えてあげたい。

・本人が良いと言うのなら、それで良いです。

・本人の気の済むようにやってほしい。

・本人に納得してもらったうえで、サービスを利用していきたい。

・無理にサービスを使わせるのではなく、本人にあったものを見つけて欲しい。

・病気がわかって落ち込んでしまった。明るい気持ちを取り戻して欲しい。

・本人が頑張っているので、見守っていきたい。

・本人が自分でやるといっているので、必要な際にサポートしようと思う。

・デイサービスなどに行っていると、その時間安心できる。

・自分も身体が悪く、十分に手伝えない。

・日中１人になる。転ばないか不安。

・この先、病気の再発がないか不安。

・今のままだと、また再発して繰り返すと思う。

・１人暮らしなので、普段の生活状況が把握できない。

・言葉数が減ってきて、本人の意志が伝わりにくい

・在宅生活を続けていくには、家族の支援だけでは難しい。

・自分たちだけで、介護するには限界がある。

・再発をしたら、今度は家での生活は難しいと思っている。

・そろそろ施設だと思っている。

ケアプラン更新時の意向

・デイサービス（デイケア）で友達もできて、行くと楽しくおしゃべりできるようになった。

・デイサービス（デイケア）は職員さんも良い人達で、楽しく通うことができている。これからも通いたい。

・自分の足では外に出られないから、迎えに来てもらえて楽しむことができるので助かっている。

・家にいると一人だが、デイサービス（デイケア）で人と会うと安心する。

・家に一人でいると気持ちも沈んでしまうが、施設に行くと気晴らしができて楽しむことができるので、これからも続けていきたい。

・家のお風呂では怖くては入れないが、デイサービス（デイケア）で入浴ができるようになって助かっている。自信をもってお風呂に入れるようになるまで、施設を利用したい。

・リハビリを続けて、外の散歩もできるようになってきた。

・家族が家を空けることが多いので、１人では不安。施設に泊まることができて、安心して過ごすことができる。

・手すりがあることで、家の中を安心して移動することができるので、今後も続けて利用していきたい。

・ベッドがあることで、手を借りなくても起き上がることができるようになった。今後も続けて利用したい。

・ヘルパーさんが来てくれると安心する。

・ヘルパーさんが手伝ってくれることで、自宅での生活が続けることができる。今後も続けて利用していきたい。

・ヘルパーさんが手伝ってくれることで、自宅でもお風呂に入ることができる。今後も続けて利用していきたい。

・ヘルパーさんに手伝ってもらうことで、本人が無理していた部分の負担が減ってきたと思う。

・ヘルパーさんが入ることで、生活環境が改善できてきた。

・ヘルパーさんが入ることで、定期的にお風呂に入ることができるようになって、本人も安心している。

・以前よりも安心して歩けるようになった様子。これからも続けて欲しい。

・デイサービス（デイケア）に行くようになって明るくなった。これからも続けて欲しい。

・介護サービスを利用するようになって、私たち（家族）の時間も持てるようになった。

・介護サービスを利用するようになって、家族も息抜きができるようになった。

・相談できるところが出来て安心している。

・今の介護サービスで大変満足している。

・手すりを設置してから、家の中の転倒もなくなり、安心している。

・ベッドがあることで、家族の身体の負担も軽減され、助かっている。

意向を踏まえた課題分析結果

・自分のことは自分でという気持ちが強く、支援をしながらも、できることを増やしていく関わり方が必要である。

・自宅での生活を望まれており、身体機能の改善と共に自宅内の住環境についても整えていく必要がある。

・活動参加の意欲が高い。実現できる目標を適宜提案し、意欲を失わないように取り組めるように調整する必要がある。

・リハビリ意欲は強いが、オーバーワークとならないよう、身体・生活状況に合わせた運動内容の選定を専門職との連携が必要である。

・入院による長期臥床により下肢筋力が低下しそれを自覚されている。機能向上と共に、現在の状態に合わせた住環境への見直しを並行して調整していく必要がある

・介助量が増えており、ご本人への介助だけでなく、ご家族の身体・精神的な負担軽減についても注視する必要がある。

・再発や今後の見通しに強く不安を持たれている。身体機能の改善を狙いつつも、状態急変時に速やかにサービス導入ができるよう準備を行う必要ががある。

・急な障害、生活の変化に強く不安を持たれている。身体機能の改善を狙いつつも、精神面においても配慮できるよう関係機関との連携を図る必要がある。

１表：総合的援助の方針

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、定期的な外出・リハビリ（運動）の実施を継続的に行うことにより筋力・体力の低下を予防し、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、定期的な外出・リハビリ（運動）の実施を継続的に行うことにより筋力・体力の低下を予防し、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の身体機能の維持・改善を狙い、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の身体機能の維持・改善を狙い、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けた安心して行えるービス調整を行っていきます。

・ご本人の意向を踏まえ、自分ではできないところ（掃除・洗濯・買い物等）への支援や、ヘルパーさんと話すことを刺激とし、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人の意向を踏まえ、自分ではできないところ（掃除・洗濯・買い物等）への支援や、ヘルパーさんと話すことを刺激とし、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、福祉用具の貸与により、移動の安全及び住環境の整備を行うことで、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、福祉用具の貸与により、移動の安全及び住環境の整備を行うことで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、転倒を予防し、移動・移乗が容易にできることよう環境を整えることで、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、転倒を予防し、移動・移乗が容易にできることよう環境を整えることで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、後遺症からの不安を取り除き、病状管理がされた中で、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、後遺症からの不安を取り除き、病状管理がされた中で、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、住環境を整備し、疾病により低下した体力・筋力を早期に回復することができるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、住環境を整備し、疾病により低下した体力・筋力を早期に回復することができ、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、早期に以前の生活を取り戻すことができ、今後も在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、早期に以前の生活を取り戻すことができ、今後も在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

２表：ニーズ

身体機能

・自信を持って歩きたい。

・自宅内の移動を自信をもって行いたい。

・体力、筋力をつけて自信を持って歩きたい。

・自分の足て好きなところに行けるようになりたい。

・杖（歩行器）に頼らずに歩けるようになりたい。

・以前のように歩けるようになりたい。

・段差を気にしないで動けるようになりたい。

・杖を使用して、安全に移動したい。

・杖を使用して、自信をもって移動できるようになりたい。

・歩行器を使用して、安全に移動したい。

・歩行器を使用して、自信をもって移動できるようになりたい。

・車いすを使用して、安全に移動したい。

・自分の力で車いすを動かせるようになりたい。

・車いすでも、行きたいところに、行けるようになりたい。

・自信をもって、外に出られるようになりたい。

・１人で「散歩・買い物・病院」に行けるようになりたい。

・『場所・目的地名』に行けるようになりたい。

生活

・身の回りのことが、以前のように自分でできるようになりたい。

・左手（右手）での日常動作が、支障なく行えるようになりたい。

・利き手を変えても、普段通り生活したい。

・再発が予防できるよう、生活習慣を見直したい。

・再発が予防できるよう、生活習慣を整えていきたい。

・再発が予防できるよう、栄養バランスを考えた食事が摂れるようになりたい。

・再発が予防できるよう、カロリー管理に気を付けた食事を摂れるようになりたい。

・適切に服薬コントロールを行いたい。

・血圧を安定させたい。

・高血圧の悪化を予防したい。

・高血圧が改善するように運動機会を持ちたい。

・高血圧が改善するように活動機会を持ちたい。

・高血圧が改善するように食生活を見直したい（気をつけたい）

・血圧が安定するように、医学的な管理を受けて生活がしたい。

２表：長期目標・短期目標

身体状態・住環境

生活

医療関連

２表：サービス内容

通所系（リハビリ含）

・バイタルチェック

・他者交流

・個別機能訓練

・リハビリテーション

・レクリエーション

・送迎

・移動の見守り

・入浴に伴う一部介助（一連の介助）

・口腔機能訓練

・自主訓練メニューの提案

・歩行訓練（屋内）

・歩行訓練（屋外）

・生活訓練

・利き手交換

・住環境に合わせたリハビリテーション

・自主訓練メニューの提案

生活支援

・掃除（居室、浴室、トイレ等）

・布団干し

・シーツ交換

・洗濯

・洗濯干し、取り込み

・ゴミ出し

・調理

・調理（下準備）

・買い物（代行）

・冷蔵庫の確認

・食品の確認

・薬の受け取り

・薬の配薬、セッティング

・服薬促し

・服薬確認

・ポータブルトイレ洗浄

・血圧ノートの記入（記入確認）

・入浴に伴う一連の介助

・入浴に伴う一部介助

・部分浴（手浴、足浴）

・衣類の着脱

・着替え

・清拭

・おむつ交換

・爪切り

・検温

・軟膏塗布

・送り出し/迎え入れ

・買い物（同行）

・外出支援

・移乗、移動介助

・通院等乗降介助

・起床、就寝介助

福祉用具

・４点杖の貸与（安全な移動を行うため）

・歩行器の貸与（安全な移動を行うため）

・手すりの貸与（〇〇への移動を安全に行うため）

・車いす及び付属品の貸与（安全な移動を行うため）

・特殊寝台及び付属品の貸与（身体負担を軽減し、起居動作を行うため）

・スロープ貸与（安全な移動を行うため）

医療

・診察、検査、処方

・訪問診療、検査、処方

・服薬管理

・薬の受け取り

・栄養指導

・食事指導

・体調及び全身状態の観察

インフォーマルサービス

・散歩

・自主トレーニングの実施

・『趣味活動』への参加

・友人との交流

・リハビリテーション（自費）

・受診同行

・受診支援

・病院への送迎

・外出同行

・外出支援

・薬の受け取り

・服薬管理

最後に

ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。

書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。

もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。

ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。

これらの記事では、各種介護サービス利用における注意点についてまとめてあります。

• 本人・家族の意向
• 総合的な援助方針
• 課題・ニーズ
• 長期・短期目標
• 援助内容
• 住宅改修