訪問介護（ヘルパー利用）に伴うケアプラン作成文例・記入例

高齢者生活を支える訪問介護、ケアプランに載ることも多いサービスの一つです。

ケアプランの作成は、シンプルに！書類作成に時間を掛けるより、サービス調整に全力を注ぎましょう！

１表：本人・家族の意向

本人の意向

・このまま自宅で生活していきたい。

・住み慣れた自宅での生活を続けていきたい。

・夫婦二人でできることを協力し、このまま自宅で生活していきたい。

・家族と一緒に生活したい。

・最近は調子が良い。このままの状態で落ち着いて欲しい。

・動くと息苦しくてつらい。以前のように動けなくなった。

・膝（腰）が痛くて、思うように動けないことが困っている。

・足に力が入らなく、家事をするにも転ばないか不安。

・１人でお風呂に入ることが怖い。

・１人で外出することが怖い。

・日々生活することが不安。

・横になっていても痛みが取れない。

・病気の状態が、だんだん悪くなってきているように感じる。この先が不安。

・動けないからタクシー移動が多く、負担になる。

・退院したばかりで、１人で生活できるか不安。

・自分で注射を行うのは不安（糖尿病）

・自分だけでは、血糖値が管理できるか不安。

・水分や体重の管理を自分だけで行うのは不安。

・病気が再発しないか不安。急に具合が悪くなったら、どうしたら良いかわからない。

・体調の事や生活の事を、気軽に相談できる人が欲しい。

・このまま自宅で生活を続けていくのは無理だと思う。

・子供は働いているから、負担を掛けさせたくない。

・子供がいるが離れて住んでいて、無理は言えない。（負担させたくない）

・古い家だから、段差も多く、生活しにくい。

・自分で出来ると思うが、家族が「手伝ってもらえ」と言う。

家族の意向

・今の状態を維持していって欲しい。

・本人の生活リズムを大きく変えることは控えたい。

・平日は働いている。できる部分は協力するが、なるべく自分のことは自分でできるようになって欲しい。

・自分も介護認定を受けていて、十分に手伝えない。介護のサービスで助けて欲しい。

・定期的に家に来てサポートしてくれる人がいると良い。

・できる限り本人の意向を叶えてあげたい。

・本人が良いと言うのなら、それで良いです。

・本人の気の済むようにやってほしい。

・本人に納得してもらったうえで、サービスを利用していきたい。

・できないことが増えてきた。

・やらないことが増えてきた。

・病院に行くのを嫌がり、困っている。

・自分も身体が悪く、十分に手伝えない。

・薬がしっかり飲めているのか分からない。

・１人暮らしなので、普段の生活状況が把握できない。

・本人は、自宅で最後をと言うが、どこまでできるか不安。

・在宅生活を続けていくには、家族の支援だけでは難しい。

・自分たちだけで、介護するには限界がある。

・今度ケガをしたら、家での生活は難しいと思っている。

ケアプラン更新時の意向

・ヘルパーさんが来てくれると安心する。

・ヘルパーさんが手伝ってくれることで、自宅での生活が続けることができる。今後も続けて利用していきたい。

・ヘルパーさんが手伝ってくれることで、自宅でもお風呂に入ることができる。今後も続けて利用していきたい。

・ヘルパーさんに手伝ってもらうことで、本人が無理していた部分の負担が減ってきたと思う。

・ヘルパーさんが入ることで、生活環境が改善できてきた。

・ヘルパーさんが入ることで、定期的にお風呂に入ることができるようになって、本人も安心している。

・ヘルパーさんが来ることで、普段の生活状況が見えるようになってきた。

意向を踏まえた課題分析結果

・自分のことは自分でという気持ちが強く、支援をしながらも、できることを増やしていく関わり方が必要である。

・自分のことは自分でという気持ちが強く、過剰支援とならないよう配慮が必要である。

・頼りきりにならないよう、できることを増やし、自ら行えるよう関わっていく必要がある。

・介助量が増えており、ご本人への介助だけでなく、ご家族の身体・精神的な負担軽減についても注視する必要がある。

・自宅での最後を希望され、残された時間を穏やかに過ごせるよう関係機関と連携しサービス調整にあたる必要がある。

・急変時に素早く対応ができるよう、関係機関と連携しサービス調整の準備を行う必要がある。

１表：総合的援助の方針

・ご本人の意向を踏まえ、自分ではできないところ（掃除・洗濯・買い物等）への支援や、ヘルパーさんと話すことを刺激とし、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人の意向を踏まえ、自分ではできないところ（掃除・洗濯・買い物等）への支援や、ヘルパーさんと話すことを刺激とし、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、日常生活に必要な支援を届けることでご夫婦二人での在宅生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、日常生活に必要な支援を届けることでご夫婦二人での在宅生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、１人暮らしの不安・困りごとを軽減し、必要な環境を整えて行くことで、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、１人暮らしの不安・困りごとを軽減し、必要な環境を整えて行くことで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の不安・困りごとを軽減し、必要な支援を受けることで、在宅での生活が継続できるよう自立支援に向けたサービス調整を行っていきます。

・ご本人、ご家族の意向を踏まえ、ご本人の不安・困りごとを軽減し、必要な支援を受けることで、在宅での生活が安心して行えるようサービス調整を行っていきます。

２表：ニーズ

家事・生活支援

・身の回りのことは、自分で行えるようになりたい。

・一人ですべてやるには自信がないので、手伝ってほしい。

・自分で掃除や洗濯ができるようになりたい。

・清潔な環境の中で快適に生活したい。

・衛生的な環境の中で生活がしたい。

・手伝ってもらいながら、自宅の掃除を行いたい。

・自分で料理ができるようになりたい。

・以前のように調理ができるようになりたい。

・食事の準備、片付けを自分で行えるようになりたい。

・手伝ってもらいながらも、自分で料理が行いたい。

・「疾患名」に合わせた料理ができるようになりたい。

・栄養バランスを考えた料理ができるようになりたい。

・自分で買い物に行けるようになりたい。

・買い物に出られないので、食料品・日用品を買ってきてもらいたい。

・自分で食事が摂れるようになりたい。

・食欲がわき、美味しく食事が食べられるようになりたい。

・栄養バランスを考えた食事が摂れるようになりたい。

・カロリー管理に気を付けた食事を摂れるようになりたい。

・水分管理に気を付けた食事を摂れるようになりたい。

・塩分制限に気を付けた食事を摂れるようになりたい。

・体重管理に気を付けて食事を摂れるようになりたい。

・誤嚥の危険に注意して、食事が摂れるようになりたい。

身体介護

・失敗なく排泄ができるようになりたい。

・トイレで排尿・排便が行えるようになりたい。

・オムツ（リハビリパンツ）に頼らない生活がしたい。

・定期的なオムツ交換・洗浄を行い、清潔に保ちたい。

・自信をもって入浴できるようになりたい。

・自宅の浴槽で入浴できるようになりたい。

・自分で洗身、洗髪ができるようになりたい。

・定期的に入浴し、快適に過ごしたい。

・定期的に入浴し、身体状態を清潔に保ちたい。

・清潔に保ち、感染症を予防したい。

・安全な環境の中で入浴したい。

・転倒を予防して、浴室内の移動を安全に行いたい。

・入浴中、体調の急変を予防したい。

医療関連

・病状を安定させ、安心して生活したい。

・身体に負担をかけずに生活したい。

・自宅で最期を迎えたい。

・痛みに悩まされずに生活したい。

・医学的管理のされた中での生活がしたい。

２表：長期目標・短期目標

生活支援

身体介護

医療系

２表：サービス内容

生活介護

・掃除（居室、浴室、トイレ等）

・布団干し

・シーツ交換

・洗濯

・洗濯干し、取り込み

・ゴミ出し

・調理

・調理（下準備）

・買い物（代行）

・冷蔵庫の確認

・食品の確認

・薬の受け取り

・薬の配薬、セッティング

・服薬促し

・服薬確認

・ポータブルトイレ洗浄

・血圧ノートの記入（記入確認）

・血糖値ノートの記入（記入確認）

身体介護

・入浴に伴う一連の介助

・入浴に伴う一部介助

・部分浴（手浴、足浴）

・衣類の着脱

・着替え

・清拭

・おむつ交換

・爪切り

・検温

・軟膏塗布

・送り出し/迎え入れ

・買い物（同行）

・外出支援

・移乗、移動介助

・通院等乗降介助

・起床介助

・就寝介助

・（生活介護）を共に行う

最後に

ケアプラン作成における時間を短縮するための記事ですが、ケアマネジメントに手を抜けと言うわけではありません。

書類作成に時間を取られるのではなく、アセスメントや課題抽出、関係機関との連絡調整に全力を注ぎ、ケアマネジメント業務に励んでもらえたらと思います。

もちろん、自治体から出ている指示に従って作成をしてください。

ケアマネージャーの業務は、ケアプラン作成だけではありません。プラン作り以上に、力を注ぐべきところと思うのはサービス調整です。

これらの記事では、各種介護サービス利用における注意点についてまとめてあります。

• 本人・家族の意向
• 総合的な援助方針
• 課題・ニーズ
• 長期・短期目標
• 援助内容
• 住宅改修